RESUMEN
En mi columna previa (“SeNaSa no está en crisis: es el espejo del modelo”), sostuve que el debate se estaba yendo por la tangente. Hoy vuelvo al punto con más evidencia pública: lo que vemos no es un tropiezo de gerencia ni un episodio policial; es la expresión dominicana de la crisis del “mercado de cobertura”. Investigar penalmente es imprescindible; ocultar el problema estructural detrás del expediente judicial, imperdonable.
Conviene aclarar por qué se reabrió el debate: el detonante fue la resolución del CNSS de traspasar 6 mil millones para apuntalar a SeNaSa, una medida cuya legalidad fue cuestionada por Arismendi Díaz Santana al recordar que la ley no faculta al CNSS a hacer transferencias entre seguros —cada uno debe ser autosuficiente—, y que lo ocurrido durante la pandemia fue una excepción de emergencia, no la regla actual. En ese marco, Arismendi preguntó con razón: ¿por qué esos recursos deben salir de los fondos de los trabajadores y no del presupuesto del Estado, que tiene otras fuentes?
Las declaraciones recientes de dos voces autorizadas —Bernardo Matías (ex gerente de Calidad de SeNaSa) y Arismendi Díaz Santana (arquitecto de la Ley 87-01 y ex gerente general del CNSS)— describen síntomas que ya conocemos: irregularidades, fraude interno, derivaciones costosas, tarifas “premium” que engordan sin justificación, trazabilidad débil, auditorías complacientes y una supervisión con guantes de seda. La conversación pública se ha centrado en “quién falló” y “quién se benefició”. Lo importante es responder por qué el sistema produce estas trayectorias una y otra vez, cambien o no los apellidos. Y ojo: con matices distintos, estas dinámicas se reproducen también en las ARS privadas; no es un hecho aislado, es sistémico.
“La injusticia no se anuncia; se repite hasta volverse costumbre.” Y en ese bucle, el asegurado que llega con una receta o con un dolor que no admite espera —y sin bolsillo para más— paga doble: con su dinero y con su salud. Pequeña pausa para respirar: un sistema no se define por lo que promete, sino por lo que repite. Si repite sobreprecios, copagos encubiertos, desvíos a la red privada con dinero público y déficits crónicos en la oferta estatal, entonces el problema no es la anécdota: es la arquitectura.
Hablemos claro. El régimen subsidiado, que debería blindar a los más pobres, termina subsidiando rentas privadas cuando la regla del juego premia el gasto caro y castiga la inversión estratégica en la red pública. La cápita deprimida convive con la derivación estructural hacia prestadores de alto costo. Y la SISALRIL anuncia alertas, sí, pero la práctica demuestra que lo público se fiscaliza lento y suave, mientras los incentivos para inflar facturas y mover tarifas encuentran resquicios previsibles. ¿Culpa de un director? No. Diseño que prioriza finanzas sobre salud y deja al Estado jugando con desventaja en su propia casa.
La salida exige cambiar el guion. No es una lista de tareas; es una decisión de país. Primero, luz encendida: cada autorización debe contar su historia hasta la prestación y el pago. Si no hay rastro, no hay pago. Punto. Auditoría externa —sin amigos en el pasillo— y sanción que duela. Además, publicar en abierto lo que se autoriza y lo que se paga, para que el afiliado que madruga con una receta no se entere tarde de que “el sistema cayó”. Luego, bajar la fiebre “premium”: nadie asciende de categoría ni mejora tarifas si no demuestra, con evidencia, que abre acceso y mejora resultados. Lo demás es espuma. Un tablero público, por prestador y por régimen, dirá en tiempo real quién cumple y quién encarece sin aportar salud.
Después, músculo público: red pública de servicios de salud fuerte para dejar de derivar pobreza al alto costo. La cobertura sin capacidad instalada es marketing, no derecho; la persona asegurada no necesita logos, necesita que la atiendan a tiempo y cerca. Y sí, hace falta un árbitro con dientes: metas y plazos con consecuencias, convenios opacos que se cierran sin drama y una regla simple: la lupa pesa igual para todos. Lo público no se audita con seda.
Queda el paso político: hay diez proyectos de reforma durmiendo en el Congreso y —según se ha dicho— una propuesta en elaboración desde el Ejecutivo. Convóquense los sectores formulantes (colegio médico, sindicatos, academia, pacientes, prestadores públicos, SNS/MSP, cooperativas y organizaciones territoriales) junto al equipo del Ejecutivo para redactar un único proyecto de consenso. Eso no es un trámite; es un ejercicio de autonomía sanitaria: decidir aquí, con datos de aquí, cómo garantizamos el derecho a la salud sin que el presupuesto se convierta en renta para pocos.
SeNaSa no necesita un nuevo relato heroico; necesita reglas nuevas. Si el expediente judicial se convierte en cortina de humo, tendremos culpables, sí, pero seguiremos sin sistema. De eso se trata: de pasar del mercado de cobertura a la capacidad nacional de decisión en salud. Lo demás es repetir la escena… con otro reparto.
El autor es miembro del Núcleo República Dominicana – GT Salud Internacional y Soberanía Sanitaria CLACSO, profesor universitario y exdirector de hospitales.
Por Roberto Lafontaine