RESUMEN
El Sistema Dominicano de Seguridad Social, creado mediante la Ley 87-01, nació con la promesa de garantizar protección integral en materia de salud, pensiones y riesgos laborales para todos los trabajadores.
Su objetivo esencial era ofrecer tranquilidad ante la enfermedad, la discapacidad o la vejez. Sin embargo, a más de dos décadas de su puesta en marcha, persisten cuestionamientos legítimos sobre si el sistema está cumpliendo plenamente ese propósito o si, en la práctica, ha favorecido principalmente a quienes administran los recursos.
El modelo adoptado delega la gestión de los fondos de salud y pensiones en entidades privadas, como las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). En teoría, ese esquema busca eficiencia, competencia y sostenibilidad financiera. En la realidad, muchos afiliados perciben un desequilibrio entre la rentabilidad de las administradoras y las dificultades que enfrentan para acceder a servicios médicos cubiertos de manera oportuna y suficiente.
Basta observar el crecimiento del sector financiero vinculado al sistema, la expansión de sus infraestructuras y la consolidación de grandes grupos económicos alrededor de la seguridad social.
Mientras tanto, en farmacias y centros médicos se repiten situaciones que generan frustración: medicamentos que no están incluidos en el Plan de Servicios de Salud (PDSS), estudios diagnósticos que deben pagarse adicionalmente y procedimientos que requieren autorizaciones prolongadas.
Cada una de esas situaciones se traduce en incertidumbre para el afiliado y en mayores gastos de bolsillo para su familia.
La distancia entre la cobertura formal y el acceso efectivo es uno de los principales retos del sistema. No se trata únicamente de lo que establecen los reglamentos, sino de cómo se aplican en la vida cotidiana de quienes dependen de ellos. Cuando un trabajador recibe la noticia de que un tratamiento no está cubierto, el impacto no es administrativo, sino humano y económico.
En mi caso particular, desde hace tres meses ARS Primera, del Grupo Humano, me ha negado la cobertura de un medicamento para la hipertensión que recibí durante 15 años. El argumento es que uno de sus componentes no figura en el PDSS y que su entrega anterior respondió a un error de 15 años.
Más allá de mi situación individual, este hecho refleja la necesidad de mecanismos más claros y sensibles para el manejo de enfermedades crónicas, donde la continuidad del tratamiento es esencial para preservar la salud y evitar complicaciones mayores.
Recientemente, el Consejo Nacional de la Seguridad Social aprobó la Resolución 624, que establece una redistribución de los recursos que reciben las ARS bajo un esquema de per cápita diferenciado por sexo y edad.
La medida reconoce una realidad evidente: determinados grupos poblacionales, como los adultos mayores y las mujeres en edad reproductiva, demandan mayor atención médica y requieren una asignación proporcional de recursos.
Asimismo, se anunció la inclusión de 40 nuevos medicamentos en el PDSS, la cobertura de antirretrovirales para personas con VIH y la incorporación de procedimientos quirúrgicos específicos. Estos avances responden a necesidades largamente planteadas por distintos sectores y representan un paso en la dirección correcta.
No obstante, toda reforma debe evaluarse por sus resultados concretos. La redistribución de fondos solo tendrá sentido si se traduce en mejor acceso a servicios, mayor calidad en la atención y reducción efectiva del gasto de bolsillo. De lo contrario, el ajuste quedará limitado a un reordenamiento interno entre administradoras, sin impacto real en la vida de los afiliados.
La seguridad social no fue concebida como un simple modelo de intermediación financiera. Es, ante todo, un sistema de protección colectiva sustentado en la solidaridad. Su éxito no debe medirse únicamente por indicadores de rentabilidad o expansión institucional, sino por la confianza que genera en la población y por la capacidad de garantizar atención digna cuando más se necesita.
Corresponde a las autoridades reguladoras fortalecer la supervisión y la transparencia, y a las administradoras asumir con responsabilidad social su rol dentro del sistema. Pero también es deber de la ciudadanía mantenerse atenta, informada y vigilante para asegurar que los principios que dieron origen a la Ley de Seguridad Social se cumplan en la práctica.
El verdadero propósito del Sistema Dominicano de Seguridad Social no puede perderse de vista: proteger a los trabajadores y sus familias frente a las contingencias de la vida. Solo cuando esa finalidad se refleje plenamente en la experiencia diaria de los afiliados, podremos afirmar que el sistema funciona como fue concebido.
Por Daniel García Santana