RESUMEN
La falta de regulación de los esquemas médico-legales en la República Dominicana presenta importantes retos y posibles riesgos. Para abordar este tema, es crucial definir los elementos que constituyen una negligencia, definir lo que son estándares de calidad asistencial en RD, establecer las líneas de participación y responsabilidad compartida de todos los actores del sistema de salud, clarificar los términos de responsabilidad civil y controlar la narrativa de posibles consecuencias criminales. De forma que con este artículo buscamos presentar (como médico experto) una reflexión sobre temas de gestión de la calidad aplicados al ámbito legal.
La negligencia en términos médico-legales se refiere a la falta de cumplimiento de un estándar de atención médica aceptado, que resulta en un daño o lesión al paciente. Implica un incumplimiento del deber de cuidado por parte del profesional de la salud, que podría haberse evitado con una atención adecuada. Legalmente para demostrar negligencia hay que integrar los siguientes elementos: 1) Obligación de diligencia; 2) Incumplimiento del deber; 3) Causalidad; 4)Daños y perjuicios. De forma que para poder hablar de negligencia es imperativo definir los estándares de calidad y atención.
Para abordar la responsabilidad en casos de negligencia, es crucial establecer una responsabilidad compartida entre varios actores del sistema de salud, incluidos administradores, reguladores, pagadores y prestadores de servicios, determinar la responsabilidad en casos de fallos administrativos que afecten la atención médica, y establecer quién asume la responsabilidad en situaciones donde se niega la cobertura o el ingreso a una clínica por falta de fondos, falta de insumos o deficiencias en equipos según estándares internacionales establecidos. También es esencial establecer un límite o “techo” para demandas legales en casos puntuales dada la heterogeneidad y temas de acceso, servicios y equidad de nuestro sistema de salud.
Cada uno de los actores del sistema tiene la responsabilidad en garantizar la calidad y seguridad de la atención médica, desde la gestión eficiente de recursos hasta el cumplimiento de estándares de calidad y estos se asocian directamente a la provisión de cobertura adecuada para los pacientes. Estos estándares establecen las expectativas de atención médica que deben cumplir los profesionales de la salud. Dentro de esta “gestión de calidad” es esencial también establecer esquemas de certificación y recertificación periódicas para los médicos, independientemente de su formación inicial, para garantizar que mantengan las habilidades y conocimientos actualizados y sigan cumpliendo con los estándares de atención médica, especialmente en República Dominicana donde convergen excelentes especialistas de diferentes escuelas internacionales.
La evaluación de la calidad de la atención tiene por misión determinar el éxito de un sistema de atención, vigilando el progreso e identificando las fortalezas y deficiencias de forma dinámica. Según Donabedian, la calidad corresponde a una interpretación de los valores y objetivos de la atención. El modelo de la calidad de la atención de Donabedian está basado en la teoría general de sistemas, desarrollado para evaluar la calidad en el ámbito de la práctica clínica, mediante tres enfoques: estructura, proceso y resultado que pudieran ser corregidas. De esta forma toda la cadena de valor de calidad es evaluada y no solo el resultado final, entendemos que este abordaje ayuda a armonizar las diferencias entre la cultura legal y médica, sobre todo en lo que refiere a organización, regulación y responsabilidades compartidas. Ahora mismo hay preguntas con respuestas que no están muy claras: ¿Quién lleva la responsabilidad de la estructura del sistema y sus deficiencias/oportunidades?, ¿quién lleva responsabilidad con los procesos de atención?, ¿quién lleva la responsabilidad de los resultados?
Los esquemas de gestión de la calidad en el ámbito de la atención médica son fundamentales para garantizar la entrega de servicios seguros y efectivos. Estos abarcan la planificación, implementación y evaluación de procesos diseñados para mejorar continuamente la calidad de la atención médica. Incluyen como elemento primordial la necesaria definición de estándares de calidad, así como la identificación de áreas de mejora, la formación del personal, el seguimiento de indicadores de calidad y la retroalimentación de los pacientes. Inclusive actualmente existen modelos de responsabilidad compartida entre médicos y pacientes donde con el concepto “shared decision making” el médico educa al paciente sobre la mejor evidencia científica y sus opciones y de forma colaborativa con los médicos los pacientes se empoderan de las decisiones sobre su atención.
La gestión de la calidad también influye en la regulación de los esquemas médico-legales, ya que establece los estándares que deben cumplir los profesionales de la salud y las instituciones médicas para prevenir errores. Al implementar un enfoque de gestión de la calidad se pueden identificar proactivamente y corregir los problemas antes de que afecten adversamente a los pacientes. Además, la gestión de la calidad promueve la transparencia y la rendición de cuentas, lo que ayuda a fortalecer la confianza de los pacientes en el sistema de salud.
Nuestro sistema de salud ha mejorado mucho desde la implementación de nuestros esquemas asociados a la reforma de salud, pero en todo el mundo existen oportunidades, carencias y deficiencias. Elementos como la falta de medicamentos para enfermedades específicas, la escasez de equipos de diagnóstico avanzado y los problemas de cobertura que resultan en irresponsables rebotes de pacientes, resaltan una responsabilidad legal compartida que va más allá del alcance de los médicos. La definición de estos esquemas y estándares sustenta la necesidad de colaboración entre diversas partes interesadas, incluyendo agencias reguladoras de salud, entidades gubernamentales, instituciones médicas, aseguradoras/ARS y organizaciones de atención médica.
Establecer un marco sólido y transparente, con la participación de todos estos actores, es fundamental para abordar exitosamente posibles oportunidades del sistema y garantizar una atención médica de calidad y accesible para todos de una forma proactiva y no reactiva ante un caso o amenaza de acción legal.
El aspecto económico es preocupante y crucial en el debate sobre la regulación de los esquemas médico-legales y su impacto en la economía de la salud. Es necesario ajustar y regular los salarios médicos en función del riesgo médico-legal asociado, así como establecer un marco de «compartición de riesgo» para especialidades críticas y más expuestas a riesgo. Como ejemplo, el costo de un seguro básico de responsabilidad profesional médica puede representar hasta la mitad del salario mensual asignado para médicos especialistas dentro del sistema público, esto debe integrarse un esfuerzo de planificación y regulación. Esta situación destaca la necesidad de equilibrar la compensación con el riesgo asociado y promover un sistema justo y sostenible para los profesionales de la salud, al tiempo que se protege la calidad y seguridad de la atención médica para todos los pacientes.
La definición de estándares y regulación efectiva de los esquemas médico-legales son imperativos y urgentes dado el actual clima médico-legal en República Dominicana. Los mismos esquemas de calidad definidos con estructura, proceso y resultados deben aplicarse a todos los actores del sistema (no solo los médicos) para así crear un entorno justo y equitativo de responsabilidad compartida. Sin estas medidas, el sistema de salud corre el riesgo de sumirse en un caos, afectando de forma significativa el ejercicio médico y quizás permitiendo que individuos inescrupulosos se aprovechen de la confusión y desorganización y que inclusive utilicen la amenaza penal/criminal como un mecanismo de extorsión con efectos preocupantes en el valor que genera el sistema para el paciente.
Es esencial establecer y mantener estándares claros como guías basadas en la mejor y más actualizada evidencia científica, y claros procedimientos de certificación y recertificación, para garantizar la calidad y seguridad de la atención médica y así proteger los derechos y el bienestar de los pacientes. Al final (y al principio) el mejor interés del paciente es el único interés a considerar y sin médicos el sistema de salud simplemente no existiera.
Autor: Dr. Amado Alejandro Báez