RESUMEN
La clase media paga, cumple y enfermando aprende que el sistema no fue diseñado para ella
Hay una escena que se repite en los pasillos de las clínicas privadas dominicanas con una regularidad que ya no sorprende a nadie, pero que debería escandalizar a todos. Un paciente aguarda una cirugía. El médico ha determinado que para realizarla con seguridad es indispensable un equipo médico específico. El seguro dice que no lo cubre. Y el paciente — que lleva años cotizando, que cumplió con todos sus pagos, que hizo todo lo que se supone que debe hacer un ciudadano responsable — queda solo frente a una burocracia que aplica normas que no se tomó el trabajo de leer.
Eso es exactamente lo que ocurrió recientemente con una paciente afiliada a MAPFRE Salud ARS, una dominicana de clase media que requirió una cirugía de columna vertebral de alta complejidad: laminectomía en tres niveles con exégesis de masa ocupante de espacio, con riesgo inminente de lesión neurológica permanente en los miembros inferiores. Su neurocirujano certificó, con sello y firma, que el uso del neuromonitor era — cito textual— “indispensable para reservar la integridad del tejido nervioso.”
MAPFRE negó la cobertura. El argumento citado: la Resolución Núm. 553-02 del Consejo Nacional de la Seguridad Social.
El problema — y este es el corazón de esta historia — es que esa resolución, la misma que MAPFRE utilizó como escudo para negar la cobertura, incluye explícitamente el neuromonitor como equipo cubierto en el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud. Con nombre propio. En tres lugares distintos del mismo documento.
En su Considerando 23, la resolución acoge “la inclusión de los dispositivos médicos, Materiales y Equipos como (electrocoagulación, Hemostasia y Suturas Mecánicas, Microscopio, Neuronavegador, Aspirador Ultrasónico, Neuromonitor, entre otros) para procedimientos contemplados en el PDSS.” Su Resuelve TERCERO aprueba esa cobertura. Su Resuelve SÉPTIMO la ordena expresamente. Y su Res. Décimo Primero instruye a la SISALRIL a clasificar el “Uso de Neuromonitor” como una nueva categoría de cobertura.
La resolución que se usó para decir que no, dice que sí.
¿En qué términos llegó esa negativa? En un correo electrónico de tres líneas, sin firma, sin membrete formal, sin identificación del médico auditor que tomó la decisión, sin citar párrafo alguno de la norma invocada. Tres líneas que decían, en esencia: no aplica, lo demás no cubre. Y eso fue todo. Así se despacha, en la República Dominicana, una decisión que podía determinar si una persona sale caminando o en silla de ruedas de un quirófano.
¿Cuántos dominicanos reciben ese correo y simplemente ceden, pagan de su bolsillo, o postergan una cirugía que no puede postergarse? ¿Cuántos no tienen el tiempo, la energía ni el conocimiento jurídico para ir a la resolución, leerla, y descubrir que la aseguradora citó la norma exactamente al revés de lo que dice?
El derecho que existe, pero no se aplica
La República Dominicana cuenta con un sistema normativo de salud que, en el papel, es robusto. La Ley 87- 01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social establece el derecho a la salud como garantía inalienable. El Artículo 60 de la Constitución eleva la seguridad social a la categoría de derecho fundamental. El Tribunal Constitucional, en su Sentencia TC/0111/19, declaró expresamente que el catálogo de prestaciones del PDSS no es una lista cerrada y debe interpretarse conforme al principio de atención integral.
¿Qué es atención integral? La propia normativa lo define en la Resolución 375-02 del CNSS: “todo lo médicamente necesario para el tratamiento y recuperación del paciente: procedimientos diagnósticos y terapéuticos, rehabilitación, medicamentos, materiales, insumos, aparatos y dispositivos.” No lo que sea conveniente para el balance de la aseguradora. No lo que quepa en un formato de autorización. Todo lo que el médico determine que el paciente necesita.
Todo eso existe. Todo eso es derecho vigente. Todo eso fue ignorado en tres líneas de correo.
El Tribunal Constitucional agregó algo más que conviene recordar: sus decisiones tienen efecto erga omnes y carácter vinculante para todas las instituciones del Estado y para los privados que operan bajo regulación pública. Las ARS autorizadas a operar en este país no están por encima de la jurisprudencia constitucional. No pueden estarlo. Y, sin embargo, actuar como si lo estuvieran es, aparentemente, el modelo de negocio.
La trampa de la burocracia médica
Existe en la industria aseguradora una práctica que los especialistas en regulación denominan gestión denegatoria de reclamaciones. El mecanismo es simple: la primera respuesta es siempre el rechazo. La hipótesis de trabajo es que una fracción significativa de los asegurados no tendrá los recursos, la información ni la resistencia para recurrir. El tiempo corre en su contra. La urgencia médica los presiona. El sistema les es opaco. Y así, la negativa se convierte en rentabilidad.
Esta lógica es especialmente cruel cuando la paciente no puede esperar. Cuando tiene una cirugía programada a cuarenta y ocho horas. Cuando ya lleva semanas con movilidad severamente limitada y dolor que no cede. Cuando tiene que convertirse en abogada de sí misma, buscar la resolución, leerla, escribir una carta de reconsideración de cuatro páginas con citas jurídicas, y todo eso mientras su cuerpo le exige detenerse.
¿Eso es lo que llama eficiencia este sistema? ¿Eso es la atención integral que promete la ley?
Y aun cuando la paciente hace todo eso, aun cuando presenta la reconsideración con argumentos sólidos, la estructura del sistema no le garantiza una respuesta a tiempo. No existe un mecanismo de apelación expedita ante SISALRIL para casos de cirugía urgente. No existe un árbitro disponible a las once de la noche anterior a una operación. No existe consecuencia institucional alguna para una ARS que deniegue una cobertura manifiestamente incluida en el plan, basada en una lectura de una norma que desmiente su propio texto.
La clase media: el contribuyente más generoso y el ciudadano más solo
El Estado dominicano recauda. La clase media cotiza al SDSS, paga su ARS, aporta al ITBIS, cumple con sus obligaciones fiscales con una regularidad que muchos sectores privilegiados no conocen. Y a cambio, recibe un sistema de salud que le exige convertirse en experto jurídico para cobrar lo que ya pagó.
El ciudadano pobre tiene la red de protección del Estado, con todas sus insuficiencias, pero con su existencia. El ciudadano rico tiene los recursos para prescindir del sistema. La clase media no tiene ninguno de los dos privilegios: ni la red del subsidiado ni el dinero del excluido. Tiene solo su cotización mensual y la promesa de que eso será suficiente cuando llegue el momento de necesitarlo.
Cuando llega ese momento — una cirugía de columna con riesgo de parálisis — el sistema le responde con tres líneas de correo. Sin firma. Sin fundamento. Sin nombre. Sin humanidad.
¿Quién está velando por esa clase media? ¿Quién revisa que las ARS autorizadas por el Estado dominicano cumplan con las normas que ese mismo Estado aprobó? ¿Dónde está la SISALRIL cuando un auditor médico — sin identificarse — niega en tres líneas lo que la ley garantiza en treinta páginas?
Lo que hay que cambiar, ahora
El caso descrito no es una excepción. Es el patrón. Y los patrones no se resuelven con casos individuales; se resuelven con reformas estructurales.
Tres medidas concretas, urgentes, que ningún gobierno con vocación de justicia social puede seguir postergando:
Primera: Crear un mecanismo de apelación expedita ante SISALRIL para casos de cirugía urgente, con plazos perentorios de respuesta de no más de veinticuatro horas y acceso a un árbitro médico independiente.
Segunda: Establecer la obligación de que toda negativa de cobertura sea firmada por un médico auditor identificado, con su matrícula, indicando el párrafo específico de la norma que sustenta la decisión. Una negativa sin fundamento expreso no debería tener valor jurídico.
Tercera: Establecer consecuencias institucionales reales para las ARS que denieguen coberturas manifiestamente incluidas en el PDSS. Si no hay costo por negar, la negación seguirá siendo la primera respuesta.
Un sistema de seguridad social no es una lotería donde el afiliado tiene que tener suerte de que le toque un auditor que sepa leer. Es un derecho. Y los derechos no se mendigan— se ejercen. O deberían poder ejercerse sin que ello exija heroicidad.
La paciente de esta historia se operó. O tuvo que aplazar. O negoció de madrugada lo que debería haber tenido resuelto semanas antes. Lo desconozco al momento de escribir estas líneas.
Lo que sí sé es que, en cualquiera de esos escenarios, el sistema falló. Y que el documento que se utilizó para negarle su derecho dice exactamente lo contrario de lo que les convino decirle.
El país que vive de su clase media no puede darse el lujo de abandonarla cuando más nos necesita.
Por Lic. Radomiro Peña Jiménez
Abogado • Analista político • Columnista
Santo Domingo, República Dominicana