El 4 de agosto pasado, nuestro Ministro de Salud, Dr. Daniel Rivera, informó a la prensa que del 11 al 13 de este mes se realizará una jornada masiva de búsqueda de casos de COVID-19 en personas sin síntomas de esta enfermedad. Esta jornada se llevaría a cabo en las provincias de Dajabón, Elías Piña, y Puerto Plata, entre otras, con el objetivo de determinar la “tasa real” de personas infectadas por SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, por medio del uso de pruebas de antígenos en una muestra de 30,000 personas sin síntomas de COVID-19, seleccionada por conveniencia. Esta jornada es motivo de preocupación por razones que describo a continuación.
Al señalar las limitaciones de esta jornada, mi único interés es contribuir a la preservación de la vida, la salud, el bienestar y los derechos de los dominicanos. En consecuencia, aclaro que no tengo ningún conflicto de interés de tipo profesional, económico, o político que declarar, ni incentivo alguno para distorsionar la verdad. Además, manifiesto mi disposición a dilucidar mis planteamientos y sugerencias en cualquier contexto académico.
- Es imposible determinar la incidencia de infección por COVID-19 en personas asintomáticas.
Si una persona nunca se ha infectado con SARS-CoV-2 y nunca se ha vacunado, esta persona se considera susceptible. Es decir, es una persona que no tiene defensas y probablemente se infectaría si se pone en contacto con el virus. Si la persona se infecta, puede o no desarrollar síntomas de COVID-19. Es decir, la ocurrencia o no de síntomas no precede, sino que sigue a la infección. Por ende, es imposible determinar la incidencia de infección en personas asintomáticas.
En un grupo de personas susceptibles uno puede determinar la proporción que se infecta y dentro de los infectados qué proporción tiene síntomas. Pero la incidencia de infección en personas asintomáticas no es observable. El Ministerio podría calcular la proporción de personas asintomáticas que están positivas a una prueba de antígenos, pero esta proporción no tiene interpretación lógica, clínica o epidemiológica. De ser necesario, mi sugerencia es que el Ministerio determine la incidencia de infecciones en personas susceptibles, teniendo en cuenta que las personas asintomáticas pueden no ser susceptibles a infectarse con SARS-CoV-2, ya sea porque están vacunadas o porque sufrieron la infección.
- Esta jornada podría violentar leyes nacionales e internacionales.
Los gestores de esta jornada deben considerar cuidadosamente las diferencias entre el uso de pruebas con fines de diagnóstico clínico para tomar decisiones de tratamiento, con fines de determinar si personas sospechosas a alto riesgo están realmente infectadas (tamizaje), y con fines de informar políticas y estrategias de salud pública (vigilancia epidemiológica). La jornada en cuestión no corresponde a ninguno de estos usos, ya que los participantes no estarían solicitando atención médica, no tienen un riesgo inusualmente alto de infectarse con SARS-CoV-2, y no está claro qué uso se daría a los resultados en el diseño o evaluación de estrategias de salud pública.
Esta jornada es más bien una investigación en sujetos humanos. En consecuencia, debe ser evaluada y aprobada por el CONABIOS. El CONABIOS es el organismo responsable, por ley, de garantizar que estudios en humanos, como esta “jornada”, cumplan con los tres elementos básicos del Código de Núremberg: la toma de consentimiento informado voluntario, una relación favorable de riesgos y beneficios, y el derecho a negarse a participar sin repercusiones para el individuo. Por esta razón, sugiero que el Ministerio de Salud se apegue a la ley y obtenga la aprobación del CONABIOS. A la fecha, este estudio no está registrado como aprobado por CONABIOS.
- Los resultados de la encuesta no podrían aplicarse a las provincias de interés.
Una muestra por conveniencia, no permite saber qué está pasando en la población general. Es decir, no hay garantía de que esta jornada permita saber cuál es la incidencia de infecciones en estas provincias, ya que las personas que crean tener mayor o menor riesgo de infectarse o que crean estar infectadas podrían participar en mayor proporción que otras personas. En consecuencia, el conocimiento generado en esta jornada/estudio sería de utilidad limitada en la formulación y evaluación de políticas de salud pública. Además, no está claro por qué se han seleccionado estas provincias, ya que en el mes de julio la proporción de personas infectadas entre las evaluadas fue 58% más baja que en estas provincias que en el resto del país, de acuerdo a datos del Ministerio de Salud. Para obtener estimados que puedan informar acciones en estas provincias, sugiero que el Ministerio haga un muestreo aleatorio de la población de susceptibles.
- Las pruebas de antígenos no permiten medir lo que se espera.
En el contexto de la búsqueda de casos en una población (tamizaje, vigilancia epidemiológica, o estudios de brote), las pruebas de antígenos son útiles en ambientes en los viven muchas personas a alto riesgo de infectarse. Por ejemplo, en hogares de ancianos o cárceles. En estos ambientes, las pruebas se usan para identificar personas infectadas de forma rápida y tomar medidas, como la cuarentena y el aislamiento, para detener la transmisión del virus y prevenir la ocurrencia de infecciones adicionales. Este uso se justifica, a pesar de la baja capacidad de las pruebas de antígenos para detectar personas infectadas (baja sensibilidad), porque es crítico identificar casos prontamente.
Las pruebas de antígenos se pueden usar para determinar la incidencia de infección por SARS-CoV-2 en una población de personas susceptibles, pero tienen una gran limitación. Debido a su baja sensibilidad, estas pruebas deben usarse en personas con una alta probabilidad de estar infectadas: Por ejemplo, en personas que han estado en contacto estrecho con otras personas infectadas en los últimos 14 días. Otra limitación es que estas pruebas deben usarse 7 a 10 días después de un contacto sospechoso, ya que después de los 10 días la sensibilidad de la prueba es demasiado baja.
En consecuencia, las pruebas de antígenos solo permitirían determinar la incidencia acumulada en un período de poco más de una semana. Esto limita la utilidad de los resultados de la jornada/estudio. Tan pronto baje o suba la incidencia, la incidencia estimada en la jornada/estudio no sería válida. De hecho, los datos de incidencia que recaba el Ministerio de Salud regularmente, permiten obtener estimados actualizados de la incidencia de infecciones, a un costo prácticamente nulo. A menos que la jornada/estudio pueda producir información más válida y actualizada, sería mejor para nuestro país que el Ministerio invierta tiempo, esfuerzos y recursos para fortalecer nuestro sistema de vigilancia epidemiológica. Si la jornada/estudio es realmente necesaria, sugiero que se haga un estudio longitudinal con pruebas repetidas en una cohorte cerrada de personas susceptibles.
5) Los estimados de incidencia derivados de esta jornada serían incorrectos.
Debido a la baja sensibilidad y a la baja capacidad para detectar correctamente personas no infectadas (especificidad) de las pruebas de antígenos es probable que la incidencia estimada resulte incorrecta. Supongamos que en la jornada/estudio se usa la prueba Abbot-Panbios, que cuando se aplica a personas asintomáticas tiene una sensibilidad de 48.9% y una especificidad es de 98.1%. Además, tomemos en cuenta que, durante el mes de julio, la proporción de pruebas positivas para infección por SARS-CoV-2 en las provincias de interés fue de 9.35 por mil en 8.5 días (de acuerdo a datos del Ministerio). Usando esta información se puede determinar qué resultados se esperarían en la jornada/estudio. Brevemente, de 280 personas realmente infectadas, la prueba sería positiva en 137. Además, la prueba sería positiva en 565 de las 29,720 personas que en verdad no están infectadas. La incidencia sería de 23.4 por mil, dos veces y media mayor que la incidencia real.
A todas las personas con una prueba positiva habría que aislarlas o habría que hacerles una PCR, para descartar la infección, a pesar de que solo una de cada cinco de ellas, no se sabe quién, realmente estaría infectada. A los familiares y contactos estrechos de estas personas habría que hacerles pruebas para determinar si están infectados. Sería una falta a la ética no verificar si una persona con una prueba de antígenos positiva y sus contactos realmente están infectados con un virus que podrían transmitir a otras personas, incluyendo miembros de su familia, y que podría ocasionarles la muerte. Además, si una persona tiene una prueba negativa, pero ha estado en contacto con alguien infectado, tendría que hacer cuarentena. Todo esto podría hacer que la relación de riesgos y beneficios del estudio no sea favorable. En este sentido, si el estudio realmente es necesario, debería rediseñarse como una encuesta longitudinal que permita prevenir estos problemas, y llevarse a cabo con la aprobación del CONABIOS.
En conclusión, el Ministerio de Salud debe ponderar cuidadosamente por qué quiere hacer esta jornada/estudio, por qué en esta población, y cómo se superarían las limitaciones señaladas más arriba. Además, el Ministerio debe adherirse a la ley y solicitar la aprobación del CONABIOS, teniendo en cuenta que uno no debe hacer todo lo que puede hacer, sino hacer todo lo que debe, particularmente cuando se tiene una responsabilidad tan grande como la salud de una nación.
Por Leonelo E Bautista
El Dr. Bautista es médico epidemiólogo, Profesor Asociado del Departamento de Ciencias de Salud Poblacional, de la Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin en Madison, Estados Unidos. El Dr. Bautista se graduó de Médico de la Universidad Autónoma de Santo Domingo en 1983 y de Doctor en Salud Pública (PhD), con concentración en enfermedades infecciosas, de Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, en 1993. Su interés principal como investigador son las enfermedades cardiovasculares. El Dr. Bautista ha sido en Investigador Principal en 23 proyectos de investigación con financiación externa. Ha publicado más de 100 artículos en revistas médicas indexadas y tres libros. El Dr. Bautista es Editor Asociado de tres revistas científicas indexadas y Profesor Ad Honorem de la Universidad Autónoma de Santo Domingo.