De acuerdo al Ministerio de Salud, al 9 de septiembre del 2021 habían ocurrido 4,013 muertes por COVID-19 en el país. Aparte del número absoluto de muertes, es poco lo que se ha reportado sobre quiénes han muerto y cómo COVID-19 afecta el riesgo de morir en distintos grupos de la población.
Esta información es importante para el diseño e implementación de estrategias de salud pública para controlar la epidemia de COVID-19 y para que cada dominicano pueda tomar decisiones individuales informadas sobre cómo protegerse. Las estimaciones presentadas aquí se obtuvieron por medio del análisis de una base de datos de casos individuales de COVID-19 y de personas a quienes se les hizo una prueba PCR para COVID-19 y resultaron negativas.
Esta base de datos es actualizada diariamente y depositada por el Ministerio de Salud en el repositorio ArcGIS (https://opendata.arcgis.com/). A pesar de algunas limitaciones, esta base de datos es muy valiosa, y su creación y mantenimiento por parte del Ministerio de Salud debe ser reconocido. En aras de la transparencia, no tengo ningún conflicto de interés que declarar.
El impacto de COVID-19 en una población puede evaluarse por medio de las muertes que causa. Para medirlo se puede calcular la proporción de toda la población, con o sin COVID-19, que falleció por COVID-19 en el transcurso de un año.
Esta es la tasa de mortalidad. También se puede calcular la proporción de personas con COVID-19 que murió por la enfermedad. Esta proporción es la tasa de letalidad. Ambas tasas reflejan la “agresividad” de la enfermedad. Mientras que la tasa de mortalidad se refiere a todos los habitantes del país, con o sin COVID-19, la tasa de letalidad se refiere solo a las personas con COVID-19.
La tasa de mortalidad por COVID-19 en el país, desde el inicio de la epidemia hasta el momento, ha sido de 24.0 muertes por 100 mil personas en un año, de acuerdo a los datos del Ministerio de Salud (4,013 vidas perdidas), y 51.9 por 100 mil personas en un año, de acuerdo a la Junta Central Electoral (8,656 vidas perdidas). La tasa real debe estar entre estas dos cifras.
Para poner esta tasa de mortalidad en contexto uno puede compararla con la tasa de mortalidad por influenza o neumonía, enfermedades parecidas al COVID-19. En países con buenos registros, la tasa de mortalidad por COVID-19 es 3 a 10 veces mayor que la mortalidad en personas con influenza o neumonía combinadas. La tasa de mortalidad por influenza o neumonía en nuestro país es de 5.8 por 100,000 personas en un año. De manera que la mortalidad por COVID-19 es entre 4.2 y 9.0 veces mayor que la mortalidad por influenza o neumonía, dependiendo de los datos que se usen (Ministerio o JCE). En personas jóvenes, menores de 30 años, la mortalidad por COVID-19 ha sido entre 1.90 y 3.80 veces mayor que la mortalidad por neumonía e influenza.
De hecho, la tasa de mortalidad por COVID-19 se duplica por cada 7 años de edad adicionales, independientemente de la edad. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por COVID-19 en una persona de 27 años es el doble de la tasa en una persona de 20 años, y es el doble también en una persona de 67 años y que en una de 60 años. De manera que lo importante en este caso no es pensar que usted es joven y tiene menor riesgo de morir por COVID-19 que una persona de edad avanzada.
La pérdida de la persona de edad avanzada no es una ganancia para usted. Lo importante que usted debe pensar es cuánto aumenta su riesgo de morir, a la edad que usted tiene, si le da COVID-19 en lugar de influenza o neumonía. La respuesta está más arriba: su riesgo de morir aumenta entre 3 y 10 veces.
Hasta el momento, la letalidad por COVID-19 en el país, es decir la proporción de personas con COVID-19 que han fallecido es de 12 por mil casos. Esta proporción es un promedio nacional que varía sustancialmente de acuerdo a las características de la persona. Por ejemplo, en mujeres la letalidad es de 8.3 por mil, mientras que en hombres es de 15.8 por mil. Cuando se comparan hombres y mujeres de la misma edad y región de salud, la letalidad es casi dos veces mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte, la letalidad aumenta grandemente con la edad.
En personas menores de 40 años, de 40 a 49 años, de 50 a 59 años, de 60 a 69 años y de 70 y más años la letalidad ha sido de 1, 3, 9, 22 y 68 por mil, respectivamente. Para tener una idea de la magnitud de la letalidad por COVID-19, tenga en cuenta que si a usted le da COVID-19 su riesgo de morir será 15 veces mayor que el de una una persona del mismo sexo, de la misma edad, que vive en la misma región de salud y que no le ha dado COVID-19.
La letalidad por COVID-19 también depende de en cuál región de salud usted vive. Esto en parte se debe a que hay disparidades en educación, ingreso, y acceso a servicios de salud entre las regiones. La letalidad en personas con COVID-19 es alrededor de 15 veces mayor que en personas sin COVID-19 en todas las regiones de salud, con excepción de la Región 3, donde es 35 veces mayor, y de la Región 7, donde es 27 veces mayor. Comparadas con la Región 0 de Salud (Gran Santo Domingo y Monte Plata), la letalidad por COVID-19 es 22% menor en la Región 1 (San José de Ocoa, Peravia y San Cristóbal) y 25% menor en la Región 2 (Santiago, Puerto Plata y Espaillat). Sin embargo, es 69% mayor en la Región 7 (Monte Cristi, Dajabón, Santiago Rodríguez y Valverde) y 119% mayor en la Región 3 (Samaná, María Trinidad Sánchez, Duarte y Hermanas Mirabal). Es notorio que ninguno de los dos gobiernos que han enfrentado la epidemia de COVID-19 se ha interesado por las causas específicas de estas diferencias, ni ha actuado para eliminarlas o reducirlas.
La mortalidad y la letalidad no son los únicos indicadores de la severidad de COVID-19. Otro indicador importante es la ocurrencia de casos graves, aunque no necesariamente mortales. La proporción de casos que son hospitalizados, o casos hospitalizados en cuidados intensivos, o casos que requieren de ventilación asistida es un indicador simple de la incidencia de casos graves de COVID-19. Desafortunadamente, el Ministerio de Salud no publica datos sobre la ocurrencia de casos graves en el país. Por otra parte, la letalidad en los casos de COVID-19 incluidos en ArcGIS ha ido disminuyendo progresivamente en el tiempo.
Este descenso probablemente se debe a un subregistro de muertes, ya que no se limita a las muertes en personas con COVID-19, sino también está ocurriendo en personas que no tienen COVID-19. Este subregistro, así como el reportado por la JCE, son una consecuencia directa de la decisión de ambos gobiernos de solo registrar como casos a las personas con una prueba de PCR positiva. Aunque esta es una recomendación correcta en el contexto de la atención clínica de pacientes, es un error garrafal al momento de evaluar la evolución del brote y de formular y evaluar estrategias de salud pública. Este error se ha agravado por la decisión de reemplazar pruebas de PCR con pruebas de antígenos, que no están cubiertas por las ARS.
Esto da lugar a que casos y muertes por COVID-19 no sean confirmados y que la situación de salud aparente ser mejor de que lo que realmente es. A pesar de que clínicamente es recomendado y necesario que a toda persona con una prueba antígenos positiva se le haga una prueba de PCR para confirmar el diagnóstico, para que se autorize una prueba PCR en un paciente en nuestro país, el paciente tiene que tener una prueba de antígenos negativa y estar sintomático. Esto va en detrimento de la salud del paciente y de sus familiares, y reduce artificialmente el número de casos y de muertes por COVID-19. No porque no hayan ocurrido, sino porque hay una barrera altamente efectiva para evitar la confirmación de los mismos.
Es importante señalar que el impacto real de COVID-19 en la salud de los dominicanos se ha subestimado no solo por el subregistro de muertes por COVID-19 y la falta de datos sobre la ocurrencia de casos graves de la enfermedad, sino también porque a mediados del mes de septiembre del 2021 el Ministerio de Salud no ha sido capaz de completar la base de datos de mortalidad del 2020.
Esto impide la comparación de la mortalidad general durante el 2020 con la mortalidad general en años anteriores. Esta comparación es fundamental, porque un exceso de muertes, más allá de las causadas directamente por COVID-19, ocurre en aquellas personas que no se han infectado con SARS-CoV-2. Este exceso ocurre por la disminución al acceso oportuno a servicios de salud, los efectos físicos y psicológicos de una política prolongada de toques de queda, cuyos beneficios nunca han sido evaluados, y por las consecuencias económicas del brote.
Lamentablemente, los dos gobiernos responsables del manejo de COVID-19 han hecho caso omiso del impacto indirecto de COVID-19 sobre la mortalidad general. El hecho de que la base de datos de mortalidad del 2020 no esté disponible no quiere decir que estas muertes adicionales atribuibles a COVID-19 no hayan ocurrido y que no deban tomarse en cuenta al momento de formular políticas de salud pública, de la misma forma que no se tomaron en cuenta las 4,643 muertes adicionales reportadas por la JCE.
Estudios en múltiples países indican que la mortalidad indirecta atribuible a COVID-19 aumenta en promedio un 60%, en comparación con años anteriores. Sin embargo, de acuerdo a los datos de la JCE, la mortalidad general en el 2020, en personas de 60 o más años ha sido 15% menor que en los 5 años anterior, si se incluyen todas las muertes y 32% menor si se excluyen las muertes por COVID-19. Esto indica un subregistro sustancial de muertes, más allá del subregistro de muertes por COVID-19 reportado por la JCE.
En vista de lo anterior, al considerar los datos y el conocimiento de la situación local en que ha usado el gobierno para diseñar e implementar estrategias de salud pública para controlar la epidemia de COVID-19 en nuestro país, es razonable pensar que los dominicanos estamos volando en un avión a tres mil metros de altura, guiado por un piloto sordo y ciego.
Para concluir, si usted considera a COVID-19 como una “gripecita”, usted está cometiendo un error grave y poniendo su vida en peligro, sin necesidad. COVID-19 es una enfermedad altamente letal. Una enfermedad que causa la muerte de muchos que la sufren, tanto personas jóvenes, como personas de edad avanzada, sean hombres o mujeres. Además, COVID-19 es una enfermedad que se transmite de persona a persona. Cuando usted se infecta, pone a riesgo a los miembros de su familia, a su pareja, a sus amigos, y a las personas que trabajan o estudian con usted.
En consecuencia, es importante que usted se cuide para evitar adquirir una enfermedad que puede terminar su vida y la vida de sus seres queridos. En caso de que usted sobreviva, es probable que habrá pasado por momentos de mucho sufrimiento físico y mental. También es posible que experimente las secuelas de la enfermedad por meses o años. En ese sentido es importante que usted use una máscara facial cada vez que se encuentre en un espacio cerrado, para protegerse usted y proteger a los demás.
Recuerde las tres C: Evite espacios Cerrados, espacios Concurridos, y contactos Cercanos. Pero más importante aún en este momento: ¡VACÚNESE! Si usted se vacuna, disminuirá enormemente su riesgo de tener una enfermedad grave y de morir antes de tiempo. Además, contribuirá a reducir la diseminación de la enfermedad y a proteger a su familia, a sus amigos, a sus compañeros, y a todos los dominicanos. Además de estos beneficios, cuando el país alcance los niveles adecuados de vacunación, la economía continuará recuperándose y se podrá disfrutar de un mayor bienestar. Nuestro gobierno está haciendo esfuerzos loables para protegernos por medio de la vacunación. Ahora, el bate está en nuestras manos.
El gobierno cumplió con poner la pelota en juego. Si perdemos el partido, será nuestra responsabilidad. ¡Lo mejor que podemos hacer por nosotros mismos y por nuestro país, ahora mismo, es VACUNARNOS!
Leonelo E Bautista, MD, MPH, DrPH
Associate Professor
Department of Population Health Sciences
University of Wisconsin at Madison